Toestemmingsformulier privacybeleid persoonsgegevens
Medisch pedicurepraktijk DE VOETEN van Ridderkerk

 
Per 25 mei 2018 wordt de Algemene verordening gegevensbescherming (AVG) van toepassing. Het doel van de Verordening is om twee belangen te waarborgen:
● de bescherming van natuurlijke personen in verband met de verwerking van hun gegevens
● het vrije verkeer van persoonsgegevens binnen de Europese Unie (‘EU’)

Door deze nieuwe wet is het belangrijk dat u weet wat ik als pedicure voor het uitvoeren van een verantwoordelijke voetbehandeling over u vast moet leggen. Met deze verklaring geeft u mij toestemming voor het noteren en bijhouden van bepaalde persoonsgegevens.

***********************************************************************************

Ik (ondergetekende), geef Medisch pedicurepraktijk DE VOETEN van Ridderkerk toestemming om de volgende gegevens in haar klantenbestand vast te leggen:
● Het opnemen van mijn N.A.W.-gegevens zoals naam, adres, postcode en woonplaats, telefoonnummer, e-mailadres etc., noodzakelijk voor administratie en facturering.
● Het opnemen en noteren van mijn voetklachten op een digitale voetenkaart voor het goed kunnen uitvoeren van de behandeling / verzorging van mijn voetproble(e)m(en). Ook voor collegiaal overleg en/of een eventuele doorverwijzing naar de behandelende (huis)arts en/of andere (medische) disciplines.
● Het vastleggen van mijn medische gegevens die van belang zijn voor de voetbehandeling zoals allergie, huidproblemen, hartproblemen (gebruik bloedverdunners), het hebben van diabetes, vorm van reuma etc.
● Voor het opnemen van mijn leefomstandigheden die van belang zijn voor de voetbehandeling zoals beperking, beroep en sport. Dit voor indicatie van belasting van de voeten.
● Voor het eventueel digitaal nemen en vastleggen van foto`s van mijn voetprobleem met betrekking tot controle van de vooruitgang van de behandeling en eventueel voor collegiaal overleg en/of doorverwijzing naar andere (medische) disciplines.

**********************************************************************************

Ik (ondergetekende) heb ten allen tijde het recht de toestemmingen, om welke reden dan ook, in te trekken. De hiervoor genoemde pedicure zal dit ook moeten melden aan derden die noodzakelijkerwijs betrokken zijn/waren bij de dienstverlening.
 
Voornaam: …………………………………………….
Achternaam: ………………………………………….
Adres: …………………………………………………
Postcode: ……………………………………………..
Woonplaats: …………………………………………..
Geslacht:    man / vrouw
Geboortedatum: ………………………………………………
Telefoonnummer: ………………………………………
Email: …………………………………………………..
Nieuwsbrief ontvangen?       JA/NEE
 
Privacygevoelige informatie:
Heeft u:
Diabetes: …………………………………………………
Hart en vaatziekten: …………………………………….
Allergie: ……………………………………………………
Bloedverdunners: ………………………………………..
Oncologisch heden of verleden: ………………………..
HIV: ………………………………………………………..
Hepatitis: ………………………………………………….
Hemofilie: …………………………………………………
Steunzolen: ……………………………………………….
Steunkousen: ……………………………………………..
Orthopedische schoenen: ……………………………….
Ooit een operatie gehad aan heupen, knieën, benen, tenen of lage rug
……………………………………………………………………………
 
Reuma: ……………………………………………………
Bij Reumatische artritis graag volgende gegevens vermelden:
BSN nummer: …………………………………………….
Naam Zorgverzekeraar: ………………………………….
Klantnummer zorgverzekeraar: ……………………………
 
 
 
Plaats: …………………………
Datum: …………………………
Naam: …………………………
Handtekening: …………………………